Consecutivo:
Número consecutivo del beneficiario

Fecha:
Fecha de la consulta médica

Edad:
Edad del beneficiario

Género:
Masculino/Femenino

Grupo de atención:
Clasificación de grupo vulnerable

Servicios otorgados:
Descripción de servicios recibidos (consulta y medicamento)

Requisitos generales para recibir el servicio:
Requisitos para integrar expediente médico y recibir consulta

Colonia:
Colonia del beneficiario

Junta Auxiliar:
Junta Auxiliar del domicilio del beneficiario